Виписний епікриз: види, оформлення. Зразок виписного епікризу

Епікриз – це узагальнене судження лікуючого лікаря або групи лікарів про стан здоров'я пацієнта. У ньому вказується діагноз, етапи протікання хвороби та результати лікування. Всі види епікризів, в принципі, схожі один на одного і відрізняються заключною частиною, а основний зміст має відповідати затвердженій схемі.




Виписний епікриз – один з найпоширеніших документів в медичній практиці. Багато аналогічні стаціонарні документи безпосередньо з ним пов'язані. Незалежно від виду та окремих особливостей, епікриз є висновком про причини, які сприяли виникненню захворювання, вжиті заходи та остаточний діагноз.

Особливості документа

Залежно від стану пацієнта та вжитих заходів, виписний епікриз з історії хвороби може включати в себе рекомендації лікаря щодо подальшого відновлення хворого і вказувати ряд обмежень для нього в подальшій трудовій діяльності. Цей документ може служити вагомою підставою для припинення або часткового звільнення від важких і специфічних робіт, виконуваних раніше пацієнтом.




Виписний епікриз із стаціонару може бути занесений в історію хвороби і різні медичні довідки. Якщо хворий лікується амбулаторно, то внесення лікарем відповідного епікризу в карту послужить подальшим поштовхом до його госпіталізації. Наприклад, дані про історію хвороби дитини повинні відображатися не тільки в його карті, але і дублюватися в епикризе по закінченні визначеного терміну – 135 років, а останній запис - в 16 років, на момент його перекладу в дорослу поліклініку. В історії хвороби стаціонарних пацієнтів оформлення виписного епікризу проходить в обов'язковому порядку для відображення всіх прийнятих заходів по лікуванню і поетапних змін стану хворого під час усього періоду госпіталізації.

Типи епікризу

В залежності від ситуації і стану пацієнта документ може бути декількох типів:

етапний;

посмертний;

переказний;

виписний.

Етапний епікриз оформляється при невиясненном діагноз, тобто імовірності виникнення того або іншого захворювання. В ньому відображаються можливі варіанти лікування або комплекс профілактичних заходів разом з результатами на кожному етапі. Як правило, цей документ оформляється кожні 7-14 днів. Посмертний епікриз оформляється у разі летального результату у медичному закладі. У ньому позначається причина смерті пацієнта та дії реанімаційної бригади, повернути хворого до життя з обов'язковим зазначенням причин і факторів неефективності прийнятих кроків. До посмертного епикризу в строгому порядку повинен додається звіт про розтин патологоанатома. Форма переказного епікризу практично не відрізняється від виписного, єдине, крім усього іншого, що там вказується, – це причина переведення хворого з одного відділення або стаціонару в інший.

Виписний епікриз в історії хвороби

Обидва цих документа тісно взаємопов'язані і відображають стан хворого під час госпіталізації, на період лікування і на кінцевому етапі виписки. Епікриз також впливає і на подальше життя хворого з урахуванням перенесеного недуги. Деякі медичні працівники часто приділяють основну увагу історії хвороби хворого, а не епикризу, так як вона їм потрібна для ведення своєї звітності. Нерідкі випадки, коли пацієнт після всіх лікувально-профілактичних заходів у стаціонарі або поліклініці залишає медичний заклад, не маючи на руках виписний епікриз з історії хвороби. Зразок цього документа кодується певним шрифтом і позначається як «Форма 027/у». Ця відмітка повинна бути у верхньому правому куті бланка як в ручному, так і в типографічної формі.

Відмінність історії хвороби від епікризу

Історія хвороби і виписний епікриз – це медичні довідки, що описують хід лікування пацієнта. Історія передбачає детальне і поетапне опис всіх процедур і реакцій на них у хворого. Вона оформляється з використанням медичної термінології, де зазначаються набір конкретних лікарських препаратів, що вводиться дозування, час і частота прийому і інші важливі нюанси. Історія хвороби після виписки пацієнта залишається у лікаря і на руки хворому не видається. Для ознайомлення з нею самим пацієнтом або стороннім лікарем необхідно зробити офіційний запит до медичного закладу. Виписний епікриз (зразок форми 027/у) носить більш узагальнений характер, на відміну від історії хвороби, і не вимагає зазначення конкретних даних разом з оформленням у суворій медичної термінології. Це, швидше, анотація до історії, яка буде корисна при наступних зверненнях хворого за медичною допомогою, а також епікриз може служити вагомою причиною відсутності на робочому місці (за браком лікарняного листка).

Амбулаторія

Особливе значення виписний епікриз набуває для амбулаторних хворих, яким потрібна допомога іншого лікаря або стороннього медичного закладу, а також для дітей, які з віком повинні перевестися з педіатричного відділення у доросле. Узагальнюючи, можна відзначити, що виписний епікриз хворому необхідний для того, щоб він мав уявлення про те, як він лікувався, який був поставлений діагноз і як далі йому планувати свою трудову діяльність і життя в цілому.

Оформлення епікризу

Епікриз будь-якого типу і виду зобов'язаний включати в себе наступну інформацію:

Ф. В. О. пацієнта, рік народження, прописку;

діагноз;

основні симптоми і скарги пацієнта;

етапи протікання хвороби;

результати аналізів і думка лікаря і супутніх спеціалістів.

Якщо клінічний діагноз встановлений, то лікуючий лікар обґрунтовує його і призводить медичні докази. У тих випадках, коли хворий був прооперований чи мало місце будь-яке хірургічне втручання, в документі опис усіх процесів оформляється поетапно. У будь-якому випадку виписний епікриз повинен містити поетапний хід лікування, з відображенням у ньому причин і результатів втручання лікарів і застосування тих чи інших методик впливу на хворого.

Важливість епікризу

Епікриз – це найважливіший медичний документ, що дозволяє безболісно обмінюватися даними лікарів різних підрозділів. Крім того, цей документ є інструментом моніторингу стану здоров'я хворого. Епікриз особливо важливий для тих категорій хворих, чиї проблеми стосуються серцево-судинної системи, онкології, психіки, туберкульозу та венеричних захворювань. Тому хворим, які мають яке-небудь відношення до цієї групі, варто звернути увагу на наявність епікризу при виписці. Також варто відзначити, що епікриз є медичним документом, зміст якого не підлягає розголосу і охороняється лікарською таємницею.